Trumps bezuinigingen zetten de internationale hiv-zorg onder druk

Toen de Verenigde Staten de financiering van internationale hiv-programma’s terugschroefden, verdwenen zorgverleners, klinieken en onderzoeksprojecten. De gevolgen van Trumps hiv-beleid worden wereldwijd zichtbaar: minder hiv-tests, onderbroken behandelingen en druk op wetenschappelijk onderzoek. Ook voor Nederland en Europa ontstaan nieuwe risico’s.

Op de dag dat de New York Times berichtte dat alle Amerikaanse buitenlandse hulp per direct zou worden stopgezet of drastisch afgeschaald, zat Brooke Nichols achter haar computer in Boston. Het was vroeg in de ochtend. Ze las verbijsterd het artikel en dacht: mensen gaan hierdoor dood. Letterlijk. 

“Je kunt niet zomaar medicatie weghalen en dan hopen dat dat geen concrete gevolgen heeft,” zegt Nichols, gezondheidseconoom en wiskundig modelleur aan Boston University. “Dat werkt gewoon niet zo.” Diezelfde dag rekende ze de gevolgen door. Binnen twaalf uur had ze een impact counter online, die bijhield hoeveel mensen er zouden sterven door de drastische financieringsstop. Een jaar later staat de teller op 176.226 doden, waaronder 16.954 kinderen. 

De reactie van Washington liet niet lang op zich wachten. Een brief, gericht aan haar universiteit, beschuldigde haar van het verspreiden van dangerous hysteria dankzij haar teller. Nichols, laconiek: “Die brief had ik eigenlijk op mijn koelkast moeten hangen.” Vlak daarna verscheen een studie in The Lancet – het meest invloedrijke medische tijdschrift ter wereld – met de conclusie dat de werkelijke impact misschien zelfs tien keer groter was dan ze had voorspeld. 

wat veranderde er door trumps hiv-beleid?

PEPFAR – het President’s Emergency Plan for Aids Relief – werd in 2003 opgericht door George W. Bush en werd de grootste financiële toezegging ooit van één land ten behoeve van één ziekte: uiteindelijk 115 miljard dollar. Vijftig landen ontvingen geld. Meer dan de helft van alle mensen die wereldwijd met hiv leven, konden daardoor behandeld worden. De tweede regering-Trump, met als raadgever techmiljardair Elon Musk, ontmantelde het programma grotendeels.  

Hugo Tempelman, Nederlands arts en hiv-onderzoeker die al meer dan dertig jaar in Zuid-Afrika woont en werkt, is genuanceerd over het besluit zelf. “PEPFAR stond letterlijk voor emergency plan, maar landen maakten zichzelf er structureel afhankelijk van. Dat is een fout geweest van de ontvangers,” aldus Tempelman. Tegelijkertijd benadrukt hij dat de manier waarop het programma werd stopgezet onverantwoord was. “Je kunt niet zomaar al die mensen met aids laten sterven zodra er een nieuwe politieke wind in Washington opsteekt. Er had een redelijke afbouw moeten plaatsvinden.”

Die redelijkheid was er niet. In Zuid-Afrika stonden van de ene op de andere dag negenduizend zorgverleners op straat. Tussen maart en september vorig jaar werd er landelijk 13 procent minder getest – wat er op jaarbasis op neerkomt dat een kwart van de mensen die getest zouden moeten worden, niet terugkomt. Zonder behandeling kan het virus zich weer verspreiden, en voor henzelf dreigt de ziekte aids. 

kwetsbare groepen verliezen toegang tot hiv-zorg

Voor de queergemeenschap, maar ook voor sekswerkers en drugsgebruikers, zijn de gevolgen aanzienlijk groter. Lyle Muns, pleitbezorger bij Aidsfonds, legt het simpel uit: “Trump wil niet alleen minder geld geven, hij wil ook bepalen waar dat geld terechtkomt. En sekswerkers, lhbtiqa+-personen en mensen die drugs gebruiken vallen, laat ik het diplomatiek zeggen, niet bepaald binnen zijn favoriete doelgroep.” 

Wat dat in de praktijk betekent, beschrijft Aidsfonds scherp: organisaties die Amerikaanse financiering willen behouden, mogen zich op geen enkele manier bezighouden met genderidentiteit, diversiteit of lhbtiqa+-rechten, ook niet met hun eigen geld. Het dilemma dat zo ontstaat is onoplosbaar: of cruciale financiering aannemen en de meest kwetsbare groepen uitsluiten van zorg en preventief onderwijs, of die groepen blijven bedienen en ander levensreddend werk afschalen. 

Klinieken die specifiek voor die groepen waren opgezet, waar mensen zonder stigma en zonder discriminatie zorg konden krijgen, zijn als eerste gesloten. Muns was onlangs in Nairobi: van de vier klinieken die zich specifiek richtten op harm reduction voor drugsgebruikers, zijn er nog twee over. Voor alle kwetsbare groepen bij elkaar opgeteld liggen de aantallen gesloten klinieken nog veel hoger. 

In landen waar homoseksualiteit gecriminaliseerd is, momenteel 32 van de 54 landen op het Afrikaanse continent, maakt de weggevallen zorg het al bijna volledig onmogelijk. Muns: “Als jij gecriminaliseerd wordt, sterker nog: als iemand die over jou hoort dat je homo bent, de plicht heeft om aangifte te doen, dan durf je niet zomaar naar de huisarts te stappen en te zeggen: ik heb misschien hiv, kun je me testen? Dan ga je niet. Dan krijg je geen test, geen uitslag, geen behandeling. En dan draag je het ook weer over.” 

Muns spreekt niet alleen als deskundige, maar ook vanuit persoonlijke ervaring. Hij leeft zelf met hiv en ziet van dichtbij wat toegang tot zorg en onderzoek kan betekenen. Volgens hem worden de gevolgen van de Amerikaanse beleidswijziging vooral voelbaar voor mensen die al in een kwetsbare positie verkeren. “Ik vind het gewoon zo enorm oneerlijk dat iemand anders, elders in de wereld, met hetzelfde virus rondloopt als ik en veel minder tot geen toegang heeft tot zorg. Dat voelt onrechtvaardig.”

welke gevolgen heeft het hiv-beleid voor europa?

Wat betekent dit voor Nederland? Tempelman is nuchter over de directe doorwerking naar het Nederlandse zorgsysteem: die valt mee. Maar de indirecte dreiging is reëler dan veel mensen denken. Als hiv in grote delen van de wereld onbehandeld oploopt, groeit het virusreservoir. En een virus trekt zich niets aan van landsgrenzen. 

Anne Wensing, hiv-viroloog in UMC Utrecht en Universiteit van Witwatersrand in Johannesburg, benadrukt bovendien iets wat veel mensen niet weten: hiv is in Europa bepaald geen afgehandeld dossier. “Procentueel gezien is de toename van mensen met hiv in Oost-Europa hoger dan in Afrika. Het gaat daar sneller. Als Europese Unie kun je niet eens wegkijken, want het gebeurt gewoon in je eigen achtertuin.” Polen zag zijn hiv-zorg meer dan verdubbelen door de instroom van oorlogsvluchtelingen uit Oekraïne. De Europese hiv-lobby heeft inmiddels een declaratie ingediend bij het Europarlement voor een gezamenlijk actieplan, mede omdat Wensing en collega’s inzien dat dit probleem niet meer van ver komt. 

Muns: “Als je infectieziektes niet wereldwijd aanpakt, dan zie je dat dat op termijn ook weer een probleem voor Nederland kan vormen. Dat zagen we met mpox, en hebben we ook gezien tijdens covid.” 

onderbroken hiv-behandeling vergroot gezondheidsrisico’s

Tempelman waarschuwt voor nog een concreet risico: mogelijke resistentie. Als behandeling instabiel wordt, stoppen mensen noodgedwongen, beginnen weer en stoppen opnieuw. Het virus past zich daarbij aan. Het ‘leert’ de medicijnen te omzeilen. Wensing plaatst daarbij een belangrijke kanttekening. Volgens haar geldt het risico op resistentievorming, waar Tempelman op wijst, vooral voor oudere generaties hiv-medicatie. Simpel uitgelegd: bij die behandelregimes verschilden de halfwaardetijden van de afzonderlijke middelen, waardoor sommige medicijnen eerder uitgewerkt waren dan andere. Het gevolg was dat het virus tijdelijk slechts aan één werkzame stof werd blootgesteld, wat de kans op resistentie vergrootte. Bij het huidige standaardregime, TLD, is dat risico volgens Wensing kleiner. 

Maar ze benadrukt ook wat we nog niet weten: “Als er veelvuldig onderbrekingen van behandeling optreden, weten we wetenschappelijk gezien niet of het risico dan potentieel groter wordt.” 

Het gevaar zit volgens Wensing voornamelijk in twee dingen: infectie en ziekte. Wie stopt met medicatie, kan het virus weer overdragen aan anderen. En voor jezelf geldt: je lichaam went aan de medicijnen. Stop je plotseling, dan kan het immuunsysteem volledig ontregeld raken, met gevaarlijke bloeddrukdalingen en ernstige complicaties tot gevolg. “Daarnaast kunnen mensen aids ontwikkelen. Dat is een sluipend, gevaarlijk proces.” 

De komende jaren zullen de gevolgen onvermijdelijk zichtbaar worden. Infecties die jarenlang daalden, gaan weer omhoog. Sterfgevallen die werden voorkomen, worden dat niet meer. Moeder-kindtransmissie, jarenlang teruggedrongen tot bijna nul en een van de grote successen van PEPFAR, neemt in meerdere landen al meetbaar toe. 

Die urgentie wordt volgens Wensing nog niet breed gevoeld door overheden en politici. Dat heeft volgens haar te maken met het feit dat dit beleid nu effect heeft op individuen, maar nog niet op grote populaties. “Zodra het populaties gaat raken komt men weer in actie. Maar dat is de put dempen als het kalf verdronken is en veel te laat.” 

ook internationaal hiv-onderzoek verliest financiering

Er is nog een front waarop de schade zichtbaar is: de wetenschap zelf. Wensing trekt een opvallende vergelijking met de Neurenbergprocessen, waarin na de Tweede Wereldoorlog de verantwoordelijkheid van politieke en militaire leiders werd onderzocht. Volgens haar wordt nu zorgvuldig vastgelegd wie wat wist en wanneer. De signalen waren er: de impact counter van Nichols stond binnen twaalf uur online en voorspelde al massale sterfte, The Lancet bevestigde die voorspelling. Mocht de verwachte schade zich ontvouwen, dan zal de vraag naar verantwoordelijkheid moeilijk te ontwijken zijn. “Wie had op welk moment verantwoordelijkheid?” 

Ze raakt daarmee een concreter mechanisme. Het NIH – National Institute of Health –  is de Amerikaanse overheidsinstantie die verreweg het grootste deel van het publieke wetenschappelijke onderzoek in de VS financiert, en daarmee ook wereldwijd de dominante geldschieter is achter hiv-onderzoek. Wie NIH-geld wil, heeft de agenda van Washington in huis. En die agenda is veranderd: onderzoekers kregen te horen dat bepaalde woorden hun financieringsaanvraag de das om zouden doen. Godelieve de Bree, internist-infectioloog in het Amsterdam UMC, merkte het ook, al waren de documenten inmiddels offline gehaald. Nichols kon ze nog wel terugvinden. Bij het Boston-Harvard hiv-netwerk circuleerde een officieel memo met een lijst verboden woorden: ‘transgender’, ‘queer’, ‘lesbisch’, ‘biseksueel’, maar ook ‘advocate’, ‘Word Health Organization’, ‘PEPFAR’ en zelfs ‘vaccinatie’. “Als wetenschapper maakt me dat zo ontzettend moe,” zegt Nichols. 

De reden waarom dit zo funest is, gaat verder dan politieke bezwaren. Wensing: “Het virus is ongekend variabel en divers. En de mensen die het hebben, zijn dat ook. Een one-size-fits-all oplossing bestaat gewoonweg niet.” De Bree toonde in eigen onderzoek aan dat vrouwen een kleinere hoeveelheid virus in het lichaam dragen na infectie en beter reageren op vaccinatie dan mannen. Haar conclusie: wie een vaccin of behandeling wil ontwikkelen die echt werkt voor iedereen, moet onderzoek doen in alle groepen waar het virus circuleert. Dus ook onder vrouwen, mensen met diverse etnische achtergronden en mensen in Sub-Sahara Afrika. Diversiteit in onderzoek is geen politieke keuze. Het is volgens de Bree de enige wetenschappelijk logische aanpak. Een getalenteerde onderzoeker uit Wensings groep, aangenomen met NIH-funding voor een promotietraject van vier jaar, verloor haar beurs na het eerste jaar. De Amerikaanse partners in hetzelfde project mochten wel gewoon doorgaan. De onderzoeksgroep van Wensing moest zich in bochten wringen om alsnog andere financiering bij elkaar te sprokkelen, zodat het onderzoek niet volledig stil zou vallen. “Als je dit ziet aankomen, kun je flexibel zijn,” zegt Wensing. “Maar als het van de ene op de andere dag wordt gedaan, dan kun je bijna niets.” Een lab in Afrika, opgebouwd met jaren aan investeringen van meerdere donors, werd gesloten. Alles wat daar was opgebouwd: tenietgedaan. 

wie kan het gat in de hiv-financiering opvullen?

De vraag is nu: wie pakt het op? Muns en De Bree wijzen beiden naar nationale verantwoordelijkheid, Europa en de farmaceutische industrie. De lobby richting het Europees Parlement is op gang gekomen. Wensing was betrokken bij een declaratie die al is ingediend, ter wille van een Europees actieplan voor hiv, mede vanuit het inzicht dat Europa haar eigen achtertuin niet kan negeren. Maar juist over de farmaceutische industrie als redder is Tempelman kritisch. Zijn redenering is concreet: als onafhankelijke onderzoeksinstituten wegvallen, zijn farmaceutische bedrijven de eersten die in dat gat springen. En dan verschuift de drijfveer. “Dan ga je zien dat onderzoek vanuit een handelsperspectief gedreven wordt en niet altijd vanuit de vraag waar patiënten potentieel het meest bij gebaat zijn,” stelt hij. Onderzoek dat rendeert, verdringt onderzoek dat het hardst nodig is. 

Wat zullen historici over deze periode zeggen, als ze er over twintig jaar op terugkijken? Nichols denkt even na. “Dat het barbaars was. Dat we als maatschappij zo ontzettend veel hebben geïnvesteerd door de jaren heen en dat dit beleid ons zo veel meer zal kosten. Uit berekeningen van collega-economen blijkt dat we concreet tien jaar zijn teruggezet in de tijd door één enkele actie. Niemand zou ooit zo veel macht mogen hebben.”  

Met medewerking van Brooke Nichols (Boston University), Hugo Tempelman (Ndlovu Care Group, Zuid-Afrika), Godelieve de Bree (Amsterdam UMC), Anne Wensing (UMC Utrecht en Universiteit van Witwatersrand, Johannesburg) en Lyle Muns (AidsFonds).