PrEP: pretpil of noodzaak?

Ondanks inspanningen door organisaties als Soa Aids Nederland en PrEPnu wordt PrEP nog niet vergoed in Nederland. Waarom is dat? Hoe veilig is PrEP nu eigenlijk? Kun je zelf aan PrEP komen? En moet je dat wel willen? Winq zocht het uit.

Pre-expositie profylaxe, oftewel PrEP, is een mix van hiv-remmers die je preventief kunt slikken om een hiv-infectie te voorkomen. In Amerikaanse steden als New York en San Francisco slikken hele volksstammen het. En tegenwoordig kun je zelfs op datingapps als Grindr en Scruff aangeven of je er gebruik van maakt. In Nederland is het niet gemakkelijk verkrijgbaar, maar 370 mannen doen mee aan AMPrEP, een onderzoek van GGD Amsterdam waarbij wordt gekeken naar de gevolgen die PrEP zou kunnen hebben op het dagelijks leven van de gebruiker.

Om je geheugen op te frissen: PrEP is een medicijn dat in de westerse wereld verkrijgbaar is dat bestaat uit twee van de drie bestandsdelen die je ook in combinatietherapie voor een hiv- infectie tegenkomt. Wanneer je PrEP netjes slikt – dat wil zeggen, dagelijks óf volgens een speciaal schema voor en nadat je seks hebt – beschermt het je in hoge mate tegen hiv. PrEP beschermt niet tegen andere soa’s, dus verschillende gezondheidsorganisa- ties, waaronder Soa Aids Nederland en de GGD’en, adviseren om naast PrEP ook condooms te blijven gebruiken.

Maar werkt PrEP ook echt? Als iemand het weet, is het de Ameri- kaanse doctor Robert Grant. Hij is expert op het gebied van PrEP en is al meer dan dertig jaar betrokken bij onderzoek naar hiv en aids. “Zolang je het goed gebruikt, werkt PrEP. Daar is iedereen het over eens. Naar onze beste inschatting is het 99 procent ef- fectief om je te beschermen, wanneer je wordt blootgesteld aan hiv. Als je wordt blootgesteld aan een heel normale variant van het virus ligt dat percentage waarschijnlijk nog hoger.”

Als je alle onderzoeksgroepen en gewone verstrekking via de huisarts en ziekenhuizen in landen waar PrEP wél verkrijgbaar is meerekent, tel je al snel meer dan 150.000 PrEP-gebruikers wereldwijd. Tot nu toe zijn er drie gevallen bekend gemaakt waarbij mannen toch geïnfecteerd werden met hiv terwijl was aangetoond dat ze PrEP dagelijks hadden geslikt. Twee daarvan, gevallen in Toronto en New York, hadden te maken met een zeld- zame variant van het virus die minder gevoelig was voor PrEP. In één geval kreeg een deelnemer van een onderzoeksgroep in Amsterdam een doodnormale variant van het virus, die normaal gesproken juist heel goed op PrEP reageert. We vroegen Elske Hoornenborg, projectleider van AMPrEP, hoe dat zit. “Het is de eerste casus ter wereld van iemand die z’n PrEP trouw slikte en toch geïnfecteerd is geraakt met een variant van hiv die normaal gesproken heel goed op PrEP reageert. De man in kwestie had vrij veel partners en daardoor mogelijk een grotere blootstelling aan hiv. Het is ook mogelijk dat in zijn darm een lagere hoeveel- heid van een van de werkzame stoffen van PrEP aanwezig was, en dat het virus mede daardoor toch via zijn darm is binnengeko- men. Mogelijk was hij daardoor minder goed beschermd. Maar dat is puur een hypothese.”

Tornt deze casus niet teveel aan de stelling dat PrEP goed gebruikt kan worden om jezelf tegen een hiv-infectie te be- schermen? Hoornenborg vindt van niet. “Het is natuurlijk ook een kwestie van statistische kansberekening. Iets dat bij 999.999 mensen werkt, zal wellicht bij één persoon niet werken. Dat doet wat ons betreft niets af aan de boodschap dat PrEP heel goed beschermt tegen een hiv-infectie, mits je het correct inneemt.” PrEP biedt dus geen absolute garanties, maar welk medicijn doet dat wel?

PrEP of geen PrEP, het aantal mensen dat gonorroe, chlamydia of syfilis oploopt, stijgt al sinds halverwege de jaren negentig. Een vaak voorkomende aanname is dat PrEP-gebruik leidt tot nóg meer soa’s. PrEP-gebruikers zijn immers al beschermd tegen hiv en zien daardoor wellicht een minder grote noodzaak voor het gebruik van condooms. Hoornenborg: “Dat klinkt inderdaad heel aannemelijk. Internationale studies laten wat wisselende beelden zien. Op de Conference on Retroviruses and Opportunistic Infec- tions die in februari heeft plaatsgevonden is een mathematisch model gepresenteerd dat was gebouwd om te voorspellen wat er gebeurt met soa’s in het PrEP-tijdperk. Die modellen hebben het soms bij het rechte eind en soms helemaal niet, dus je moet een beetje voorzichtig zijn met die uitkomsten. Maar dit model berekende dat het aantal soa’s juist gaat dalen, doordat PrEP- gebruikers vaker getest worden. Bij hen worden soa’s, waaronder soa’s die nog geen klachten geven, eerder gevonden en behandeld. Daardoor zou het aantal soa’s inderdaad kunnen dalen.”

En wie gaat dat allemaal betalen? PrEP wordt op dit moment in Nederland niet vergoed. Volgens onderzoe- kers van het Erasmus MC en het AMC is PrEP kosteneffectief, zelfs als je weet dat PrEP ruim zevenduizend euro per gebruiker per jaar kost. “Met iedere voorkomen infectie wordt een levens- lange hiv-behandeling van omstreeks 500.000 euro bespaard”, aldus onderzoeker David van de Vijver van de afdeling Virolo- gie van het Erasmus MC. De onderzoekers stellen dat PrEP in Nederland de komende tien jaar tussen de 1.000 en 2.500 nieuwe hiv-infecties kan voorkomen. Maar ja, dan moet het wel eerst op grote schaal beschikbaar gemaakt worden.

Wat als je toch aan de PrEP wil? Sommige huisartsen schrijven PrEP voor. Niet alle huisartsen weten ervan en niet iedereen schrijft het voor, laat staan dat ze op de hoogte zijn van het hele voor- en vervolgtraject dat erbij komt kijken. Houd er wel rekening mee dat je vervolgens bij de apotheek – die het waar- schijnlijk eerst voor je moeten bestellen – tussen de zeven- en achthonderd euro af moet tikken voor een potje van dertig pillen. Betaalbaar is anders. In bijvoorbeeld Engeland zijn complete websites in het leven geroepen om import van PrEP uit Azië te faciliteren, maar in Nederland is het niet toegestaan om medicij- nen van buiten de EU te bestellen. Sommige PrEP-gebruikers in landen waar het officieel nog niet verkrijgbaar is, gaan zelfs zo ver om PrEP zelf te halen in Bangkok bij plaatselijke klinieken die dat faciliteren.

D66 en GroenLinks dienden eind vorig jaar een voorstel in om PrEP door de verzekeraars te laten vergoeden, maar dit werd van tafel geveegd. Belangenorganisaties zijn hoopvol dat hier in 2018 opnieuw naar gekeken zal worden, of dat het nieuwe kabinet de urgentie van het beschikbaar maken van PrEP in zal zien. Tot die tijd worden 370 mannen in Nederland voorzien van PrEP als onderdeel van het AMPrEP-onderzoek van GGD Amsterdam. Binnenkort start de internationale Discover-studie, waar GGD Amsterdam ook aan mee gaat doen. Dit is een medische studie waarbij wordt onderzocht of het andere hiv-geneesmiddel, dat minder bijwerkingen heeft dan het huidig gebruikte middel, ook als PrEP ingezet kan worden. Naar verwachting krijgen dan nog eens honderdvijftig mannen de kans om PrEP te gaan gebruiken. meer weten over prep? kijk op mantotman.nl

waar moet je op letten als je prep wil gaan gebruiken?

Ervoor

• Het is belangrijk dat je zeker weer dat je geen hiv hebt. Wan- neer je PrEP gaat gebruiken terwijl je al hiv hebt, is er een grote kans dat het virus resistent wordt tegen hiv-medicatie. Om- dat het even kan duren voordat de aanwezigheid van hiv via reguliere tests aangetoond kan worden, dien je je twee keer

  te testen, met een tussenpauze van zes weken. Je kunt pas met PrEP beginnen, nadat je de uitslag van de tweede test hebt gekregen.

• Laat je testen op Hepatitis B. Om- dat de bestandsdelen van PrEP middelen zijn die ook tegen Hepatitis B werken, is het niet raadzaam om PrEP te gebrui- ken zonder begeleiding door een specialist in het ziekenhuis wanneer je een onbehandelde Hepatitis B-infectie hebt.

• Het is ook het overwegen waard om je vooraf en tijdens het gebruik van PrEP op hepatitis C te laten testen. Bij mannen in het AMPrEP-onderzoek lijkt hepati- tis C iets meer dan gebruikelijk voor te komen.

• Laat je nierfunctie meten. PrEP vraagt best veel van je nieren, dus als je nierfunctie niet in orde is, is het niet raadzaam om PrEP te gaan gebruiken. Laat je huisarts kijken naar creatinine in bloed en eiwit in urine.

• Houd in het begin rekening met bijwerkingen, zoals hoofd- pijn, misselijkheid, maag- en darmproblemen of gewichts- verlies. Dit duurt meestal niet langer dan twee weken. Ook kunnen er nierproblemen en vermindering van de botdicht- heid optreden. Deze zijn echter zeldzaam.

Erna

• Informeer je huisarts en apotheek dat je PrEP slikt. Zij kunnen je vertellen of het een wisselwerking heeft met eventuele andere medicatie die je slikt. Daarnaast kun je bij je huisarts terecht voor alle testen die nodig zijn om te doen zolang je PrEP gebruikt.

• Wees zorgvuldig met je PrEP- gebruik. Je kunt ervoor kiezen om dagelijks één pil te slikken, waarbij het goed is om bij te houden wanneer je een pil hebt ingenomen, om zeker te weten dat je geen dosis overslaat of per ongeluk een dubbele dosis neemt. Je kunt er ook voor kie- zen om PrEP alleen incidenteel te slikken. Neem dan 24 tot ui- terlijk twee uur voordat je denkt seks te hebben twee pillen. Wanneer je zonder condoom seks hebt gehad, slik je 24 en 48 uur na het slikken van de eerste twee pillen nog eens één pil. • Laat ook je nierfunctie regelma- tig checken. Het is raadzaam om eens in de drie maanden te laten controleren op je nierfunctie (kreatinine in bloed en aanwe- zigheid van eiwit in je urine)

• Laat je elke drie maanden testen op hiv en soa’s, inclusief hepatitis C. Dus, een bloedtest, urinetest én uitstrijkjes uit je keel en anus.

• Ben je vergeten PrEP in te ne- men en heb je toch seks zonder condoom gehad en ben je mogelijk blootgesteld aan hiv? Overweeg dan PEP, een kuur van 28 dagen die na risicovol contact kan voorkomen dat hiv zich in je lichaam nestelt. De GGD of de eerste hulp van een ziekenhuis of hiv-behandel- centrum kan je verder helpen en bepaalt of je in aanmerking komt.